医疗风险无处不在，医疗方面做出的决定包含有某些风险，有时是灾难性的，甚至是致命的风险。〔1〕面对如此集中的高度危险，购买责任保险是分散风险、填补损失的国际通行做法。但我国的医疗责任保险却一直“叫好不叫座”。日本医师会（Japan Medical Association，JMA）医师赔偿责任保险制度经过近40年的发展，已经成为日本医疗事故处理体系中不可或缺的重要机制。考察这一制度，可为我国医疗责任保险的发展乃至医疗纠纷解决机制的构建提供可资借鉴的参照坐标。基于以上思考，笔者写就此文。
一、JMA医师赔偿责任保险制度的历史沿革
JMA医师赔偿责任保险制度可追溯至1963年。为应对二战以来逐年增加的医疗事故纠纷，JMA率先在日本国内探索运营医疗责任保险。当时的责任保险类似于今天的医疗事故互助基金，保险规模十分有限，保险赔付责任极为有限〔２〕。
至60年代末至70年代初，日本的医疗事故诉讼案件呈现急增态势。〔3〕而同期的日本审判机关则通过运用“最大注意义务”、〔4〕“过失推定”〔5〕等一系列向患者倾斜的诉讼规则来处理此类案件。日趋增加案件数量和赔付额度，使得JMA责任保险的运营入不敷出，摇摇欲坠〔6〕。而美国爆发 “医疗事故危机”（medical malpractice crisis）〔7〕的消息也恰逢此时传入日本。为了避免重蹈美国商业性医疗责任保险的覆辙，JMA经过调查论证〔8〕后决定对其原有责任保险模式进行大刀阔斧的改革。1973年7月，经大藏省批准，JMA正式建立医师赔责任保险制度，推行保障力度更大的“日医医赔责任保险”。在当时的制度框架中，JMA以集团的名义与保险公司签订保险合同，将投保模式从会员任意投保改为行会强制投保，保费则从会费中按提取一定比例抽取，缴纳规定会费的会员因此而自动成为被保险者〔9〕。
进入20世纪90年代后，受西方人权观念的影响日本再次呈现医疗事故纠纷激增趋势，民事损害赔偿也呈现上扬趋势，“日医医赔责任保险”应对起来时常捉襟见肘，力不从心。JAM会员强烈要求检讨“日医医赔责任保险制度”，以缓解经济压力。作为回应，JMA于2001年在责任保险制度中增设“日医赔偿特约保险” 〔10〕。
如前所述，JMA医师赔偿责任保险制度可分为“日医医赔责任保险”和“日医赔偿特约保险”两大体系。“日医赔偿特约保险”是“日医医赔责任保险”之加层保险。二者虽然同属日本医师会医师赔偿责任保险，但在保险范围、保险责任等保险机能各方面也有所差异。
利用JMA医师赔偿责任保险处理医疗事故纠纷应遵循如下图〔13〕所示步骤：
上述步骤可以概括为报告、审查、解决三个阶段：
――第一阶段，报告。保险事故发生后，被保险医师将病患的请求及事故发生的经过做成《事故报告书》并提交至地方医师会。地方医师会设置的医疗事故纠纷处理机构〔14〕以非公开的方式对事故的处理进行判断。若判断赔付额度存在超过100万日元的可能，地方医师会则向JMA提交报告书，并出具委任状，委托JMA进行后续处理。委托JMA处理后，在必要的情况下，地方医师会仍要选任律师与病患继续交涉。
――第二阶段，审查。JMA接到地方医师会的报告后，交由调查委员会〔15〕在医师系统内部进行调查核实，并将调查结论提交由保险人召集的赔偿责任审查委员会〔16〕审查。赔偿责任审查委员会按遵循非公开的程序进行内部审议，做成审查结论，并回复事故调查委员会，但仅仅反馈审查结论，审议委员会及委员一般不得泄露关于审议细节信息〔17〕。为了保证审议结论的公正性，凡与JMA、理赔公司以及医疗事故纠纷有利害关系的候选审查员不能入选责任审查委员会。
――第三阶段，解决。依据责任审查委员会的处理意见，被保险医师在所属地方医师会协助、指导下解决纷争。
四、JMA医师赔偿责任保险制度之评价
JMA和保险公司从未正式对外发布过有关医师赔偿责任保险的统计数据，但我们可以通过分析现有的资料，对JMA医师赔偿责任保险制度进行初步评价。
JMA医师赔偿责任保险制度的优势：(1) 费用低廉：由于保险公司希望借助承保医师赔偿责任保险来销售汽车保险、人寿保险等保险产品，所以保险公司在运营医师赔偿保险时多“自愿”遵循保本微利原则〔18〕。同时JAM雇佣自身医学专家的佣金远远低于商业保险公司。所以，JMA的保费较为低廉。(2)索赔程序便捷：病患如果认可医师会医疗事故纠纷处理委员会的处理意见，不必办理任何法律手续，不需要律师援助，便可进入索赔程序，可以减去舟车劳顿之苦，还可以节省一笔数额可观的诉讼费用〔19〕。(3)纷争处理迅捷：利用JMA提供的程序来处理医疗事故纠纷的平均所需时间一般不超过12个月〔20〕，而法院则需要平均24个月左右〔21〕。
其劣势则在于：(1)理赔程序中立性不足：如前所述患方无法获知其审查结论做成的依据和经过，这种制度设计对于患方来说有失公允，事实上JMA责任保险系统的封闭性一直广受批评〔22〕。 (2) 保险覆盖的有限：由于团体保险存在无法选择被保险人，无法将事故发生率高的个体排除等缺陷，JMA势必会采取限定团体的加入资格等手段来克服上述风险，研究显示JMA保险制度仅覆盖了50%的日本医师〔23〕。(3)理赔程序的失人性化：如前所述医疗事故纠纷的善后工作由医师托付给医师会全权代为处理，这制度设计的目的在于避免医患对抗，促进医患和谐，但也容易被患者解读为医师展示“宁愿赔钱，不愿认错”的高傲态度。
五、JMA医师赔偿责任保险制度对中国的启示
尽管理论界对JMA医师赔偿责任保险制度的争论从未停止过，但考察JMA医师赔偿责任保险的制度设计与实践，仍得到有益的启示：
第一，重视责任保险与纠纷决机制在处理医疗事故纠纷中的互动效应。JMA医师赔偿责任保险制度的成功在不仅仅提供医疗责任保险产品，而且为医疗事故纠纷提供了便捷的非诉讼纠纷解决机制。非诉讼纠纷解决机制的功能在于迅速判断是非曲直、定纷止争，责任保险的功能在于提供及时的损害填补，正是两者的结合使JMA医师赔偿责任保险成为世界范围内医疗团体责任保险首推成功案例。这一做法值得我国借鉴。
第二，注重探索医疗责任保险的运营模式。引入责任保险机制化解医疗风险已是我国卫生事业发展的必然之需〔24〕。近年来，为了改变医疗责任保险“叫好不叫座”的窘境。我国部分省、市采取行政命令的方式强制公立医疗机构参加责任保险，虽然取得了一定的效果，但与“除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立”的法律规定〔24〕有明显的冲突。JMA的做法或许可为上述问题的解决提供思路。
第三，加快强制医疗责任保险立法。JMA医师赔偿责任保险成功重要因素在于日本医师会拥有足够的参保会员。而在我国，保险机构竭力争取的大医院，普遍抱有“赔付成本有可能低于保险成本”的侥幸心理，不愿意参加医疗责任保险，而普遍希望加入医疗责任保险的基层医院却又是保险机构竭力远离的对象〔25〕。因此这项保险业务始终未能显现规模效应〔26〕。 鉴于此，笔者建议尽快启动强制医疗责任保险立法，为医疗责任保险在我国的扎根生长投射一缕法律的阳光。
On JMA Professional Physician Liability Insurance System
Li -Guowei Ningbo Health Bureau Lecturer
Professional Physician Liability Insurance System−−created by The Japan Medical Association in 1973−−has become an indispensable settlement mechanism for medical malpractice dispute. The JMA Professional Physician Liability Insurance System not only offers insurance at low cost, but also establishes an alternative dispute resolution to resolve medical disputes. The JMA system is not perfect, but we can still draw inspiration from it.
* 项目基金：国家社会科学基金项目，项目编号：10BFX080。
〔1〕安迪·卡恩：《英国审理医疗过失事件的某些新的趋向》，莱芙译，《法学译丛》1982年第2期，转自柳经纬、李茂年著：《医患关系法论》，中信出版社2002年版，第16页。
〔2〕依据当时的保险合同，每起保险事故的赔付上限为100万日元，每年累计赔付额度为300万日元。参见Katsuyuki KINOSHITA,“Professional Liability Insurance Program of the Japan Medical Association”, Japan Medical Association Journal, Vol.50 No.5（September /October 2007），pp390~391.
〔3〕畔柳达雄：《日本医疗事故诉讼（纠纷）的新趋势》，杨丽君译，《外国法译评》1995年第3期，第74页。
〔4〕日本最高审判机关（最高裁决所）通过“1961年东大输血感染梅毒案判决”告诫下级审裁实务不要仅凭临床惯性行为判断医师的过失，因为“从事管理人的生命和健康业务的医务人员，应该承担实验中为了防止危险发生的最大注意义务”。日本法律界据此主张以“实验中为了防止危险发生的最大注意义务”来判定医疗过失。参见夏芸：《医疗事故赔偿法――来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第109～110页。
〔5〕“大致推定”规则与我国的“举证责任倒置”规则类似。日本法院采用这一规则的目的则在于调整证据结构分布不平衡性和减轻病患举证责任。20世纪50年代，日本最高裁决所继受当时德国的“表现证明规则”对其原有的“大致推定”规则进行充实和完善，并作为实务上处理医疗损害责任举证责任的主要方法。参见朱柏松：《论日本医疗过失之举证责任》，载朱柏松等著：《医疗过失举证责任之比较》，元照出版公司2008年版，第1～31页；王亚新：《对抗与判定: 日本民事诉讼的基本结构》，清华大学出版社2002版，第231~232页。
〔6〕参见Katsuyuki KINOSHITA， pp3391.
〔7〕20世纪60年代至70年代，美国针对医生的索赔案件大量增加, 而索赔浪潮又进一步推动了责任保险之保险费的大幅上涨,从而最终导致医生难以负担、买不到保险、迁移异地甚至退出职业生涯，。参见林暖暖：《美国无过错医疗责任改革:制度缘起与法理启示》，《中国社会科学》2010年第2期，第117页。
〔8〕1972年3月，JMA法制委员会提出解决医事纷争的三点建议：①通过改进JMA责任保险制度的方式，为医师提供“高性价比”责任保险；②建立无过错医疗伤害国家补偿计划；③建立诉讼外医事纷争解决机制。参见日本医師会法制委員会：「『医療事故の法的処理とその基礎理論』に関する報告書」，『日本医師会雑誌』68巻２号，1972.7，pp.183-203.
〔9〕日本医师会的会员类别有：A①会员、A②会员(B)、A②会员(C)、B会员、C会员。A①会员是医院、诊所的开设者、管理者，及当作开设者、管理者对待的会员；A②会员(B)是A①会员及A②会员(C) 会员以外的会员（勤务医）；A②会员(C)会员是基于医事法的研修医（实习医生）。B 会员是不加入日本医师会赔偿责任保险的勤务医会员。Ｃ会员是不加入日本医师会赔偿责任保险的研修医会员。按照日本医师会的规定，医师可以加入Ａ级会员即自行加入日本医师会医师赔偿责任保险保险，仍仅需支付会费与日本医师会，无需支付保险费。因此，这种保险模式具有强制保险的性质。详情可进一步参阅日本医师会官方网站http://www.med.or.jp；最后访问时间：2010-11-21。
〔10〕引起被保险会员要求检讨的原因在于，“日医医赔责任保险”只对A级会员的个人过错行为提供保险理赔，若Ａ会员是医院、诊所之开设者或管理者，其雇佣的其他非Ａ会员支责任，在支付保险金时。必须扣除非Ａ会员医师责任部分的金额。参见2001 年4月20日《日医ニュース》第951 号http://www.med.or.jp/nichinews/n130420f.html，最后访问时间：2010-11-16
〔11〕小海正勝：『賠償保険』，『診療と治療』，Vol. 90 No.40（2002），pp590-593.
〔12〕JMA医师赔偿责任保险理赔程序由《日本医师会赔偿责任保险纷争处理规定》订明。《日本医师会赔偿责任保险纷争处理规定》可参见杉本政朗：《医师師賠償責任保険論》，《日本医師会医療安全推進者養成講座》2005年第2版之附件。
〔13〕Katsuyuki KINOSHITA, pp393.
〔14〕医师公会虽然设有医事纷争处理机构，但只设于都道府县医师会中，郡市区医师会及JMA未设有相应的纠纷处理机构。都道府县医师会设立的处理机构名称也不尽相同。京都府医师会称医事纷争处理委员会，大阪府医师会称医事纷争特别委员会，県医师会称医事纷争対策委员会。参见黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第70页。
〔15〕调查委员会自1994年起成立，该委员会由JMA联合承保医师赔偿责任保险的公司联合组建，由26名委员组成，委员会每2周举行一次会议。参见植木哲：《医疗法律学》，冷罗生等译，法律出版社2006年版，第423页。
〔16〕审查委员会由10名委员组成，其中“医学关系学识经验者”6名，“法学关系学识经验者”4名，委员由保险公司负责召集。审查委员会的主要审议内容为：①是否应当承担赔偿责任；②应该承担的赔付金额；③为公正妥善处理其他医事纷争而应采取的对策。《赔偿审查委员会规约》可参见杉本政朗：《医师師賠償責任保険論》，《日本医師会医療安全推進者養成講座》2005年第2版之附件。
〔17〕之所以采用这种封闭的程序和方式，是因为JMA认为医师报告的医事纷争案例属于个人情报应予以保密管理。参见藤村伸：《医事紛争の現状と日本医師会医師賠償責任保険制度》，http://www.med.or.jp/nichinews/n170120j.html，最后访问时间2010-11-21.
〔18〕参见Erica. Feldman：“Law, Society, and Medical malpractice litigation in Japan”, Washington University Global Studies Law Review, Vol.8 No.258（2009），pp280.
〔19〕参见Nakajima K, de. Medical malpractice and legal resolution systems in Japan, Journal of the American Medical Association, Vol. 285 No.12 （March 2001），pp1635
〔21〕据日本最高法院（最高裁决所）统计，2005年日本法院审理医事关系诉讼案件的平均时间为26.9个月，2006年为25.1个月，2007年为23.6个月，2008年为24个月，2009年为25.2个月。详情可参阅最高裁决所官方网站http://www.courts.go.jp/saikosai/about/iinkai/izikankei/toukei_01.html；最后访问时间：2010-11-21 。
〔22〕 （日）和田仁孝、前田正一：《医疗纠纷处理与实例解说》，陈虹桦译，台湾合记出版社2003年版，第117页。
〔23〕Nakajima K, de. Medical malpractice and legal resolution systems in Japan, Journal of the American Medical Association, Vol. 285 No.12 （March 2001），pp1635
〔24〕根据风险经济学原理, 避免行为风险的方法是减少行为的活动量或转移风险。在我国由于骤然上升的医患纠纷, 导致有些医生采取防御性行医措施, 不做风险较高的手术, 原本可凭经验确诊的却徒增一些检查项目, 医生的这种减少自身风险行为活动量的做法是有悖于我国医疗事业救死扶伤的最高价值取向, 造成了卫生资源的浪费, 因此, 转移风险――引入医疗责任保险机制既符合风险经济学原理, 也是我国卫生事业发展之需。参见陈玉玲：《强制责任保险:我国医疗责任险发展取向》，《上海保险》2002年第1期，第32页。
〔25〕常纪文：《医疗损害纠纷处理的若干法律问题》，《中国政法大学学报》2010 年第2 期，第91页。
〔26〕据根据保险的大数原理, 只有参加保险的人数和范围足够大, 才能测得相对确定的保险事故的发生概率, 降低医疗责任保险缴费和相应提高保单的责任限额。参见陈玉玲：《强制责任保险:我国医疗责任险发展取向》，《上海保险》2002年第1期，第32页。 |
