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民商法网刊
团体保险中的询问与告知
陆新峰  中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司  
上传时间:2008/1/2
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看了邢嘉栋与沙银华先生题为《学生团体保险中的询问与告知》的文章,感觉南京市鼓楼法院对保险法的理解偏离正常轨道太远,以致于太离谱了!该案件的审判思路从反映出保险诉讼审判工作在基层法院的混乱程度,基层法院的审判人员保险实务接触不多,相关业务知识欠缺,这是导致江苏地区保险审判异常混乱的重要原因之一。
 
保险实务具有很强的程序性和专业性,对于一些具体问题,虽然法律也作了规定,但在保险实务中却错综复杂。如果不熟悉保险实务,仅停留在保险法的理论之上,将保险实务与保险法理论研究割裂开来,对于保险纠纷案件,只能从表面上解决问题,很难有深层次的法理剖析,在审判实务中查明事实或争议焦点与判决南辕北辙,发生的错误莫名其妙!本案既是一个典型的错案。
 
从本案的介绍来看,所涉及的学生平安险保险合同以团体保险的形式出现,邢嘉栋与沙银华先生(下称邢沙文)认为我国《保险法》采用询问告知主义原则,即投保人的告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。投保人应当告知的事项,仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。笔者亦十分认同该观点,可以用该观点来判断本案中保险公司的拒赔理由是否成立。
 
可惜的是,在鼓楼法院 将该理解运用在本案的实际审判中,却被严重变形,鼓楼法院的判决理由可作如下总结:
 A:在学生团体保险中,保险公司未对被保险人本人提出一一询问的情况下,被保险人对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下,无法通过投保人向保险公司告知其既往病史,因此投保人并不负担对原告的既往症告知的义务”
 B:投保人未对保险人的风险询问进行回答则视为保险人未询问。
C:保险公司未要求对被保险人进行体检,所以保险公司不应当要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知。
笔者认为,上述判决严重背离了对现行法律正常理解。笔者就本案亦想谈一谈对学生团体保险中的询问与告知问题的理解,笔者围绕以下几个问题作一分析:
 
一:团体保险中,如实告知义务的主体?
邢沙文认为“学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人,学校与学生均为告知义务人”笔者认为,被保险人对保险标的的情况比任何人都了解,如规定被保险人对保险人负有如实告知义务,更有利于保险人了解保险标的情况,应当这种提法有一定道理.但根据现行法律规定,却没有法律依据.
 
保险法第十条规定:保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险法第十七条规定:订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。由此可见,保险合同的双方当事人为保险人和投保人,保险人说明义务的履行对象为投保人。由此可见,当投保人与被保险人为不同民事主体时,该项义务仍由投保人履行,而不能推托或转嫁于被保险人.
 
目前中国和一些大陆法系的国家几乎是同样把告知义务的承担者定位在投保人,虽理论中存在有将该义务扩展至被保险人的观点,但在其未上升至法律高度时,学理界可以进行谈讨评论,但保险法未修改之前,显不能作为法院审理并最终裁判依据。
 
在本案中,投保人为大学,被保险人为学生,因此,根据现行法律规定,保险公司的询问对象应为大学,而非被保险人本人,即使保险合同中约定被保险人对保险公司负有如实告知的义务,但如实告知义务是保险法亦或保险合同科以投保人的一项法定或约定义务,对保险公司而言则是一项权利.
 
保险公司在拥有对被保险人询问的权利的情形之下,因未直接向被保险人本人一一作书面询问,该做法只能视为保险公司放弃了向被保险人询问的权利,被保险人的如实告知义务因此得以免除.并不直接导致投保人对保险公司履行如实告知义务的也予以了免除。
 
邢沙文认为“在保险公司未对被保险人提出一一询问的情况下,被保险人对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下,无法通过投保人大学向保险公司告知其既往病史,因此投保人大学并不负担对原告的既往症告知的义务”该观点逻辑关系混乱,没有任何法律依据。
 
实际上,人身保险合同缔结中,投保人与被保险人不一致时,保险合同成立的前提为投保人对被保险人具有保险利益,投保人与被保险人之间必然存在相当的密切关系(就本案而言,被保险人学生与投保人学校存在管理与被管理的关系,该校亦每学期进行体检)法律完全可以推定,基于两者的密切关系,投保人应当对被保险人的状况知晓,将如实告知义务归结于与被保险人关系密切投保人也并无不当,再将被保险人作为义务主体,并非十分必要。
 
二:保险公司询问的形式?
 
本案鼓楼法院在确定团体险保险合同有效成立的情况之下,各方主体的权利义务均业已明确无误。邢沙文在以团险承保学平险的情况之下,认为保险公司应当“向每名参保学生发放询问单,或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容”.
 
笔者认为,在本案中保险公司向投保人提供了投保单,在该投保单中设置了“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”。即可认为保险公司已通过投保单的形式书面对投保人关于被保险人团体成员的身体状况进行询问,这种以投保单进行风险询问的做法亦保险行业的的长期形成的询问模式. 这种询问模式,符合法律规定,也为无数判例所确认.
 
鼓楼法院提出了一项富有创意的询问的方式来否定保险行业操作模式,其实既无法律依据,且在该险种中实际也无法操作.首先,两种询问并无实质区别,保险公司在投保单“其他告知事项”中,已询问“投保人所投保的被保险人(学生)中是否有存在既往症等问题?若有,请列明具体人员即症状?”.而法院提出的逐一询问,即一一询问张三学生身体存在既往症等问题?李四学生身体存在既往症等问题?----直至第7183名学生?法律未强制规定保险人具体操作方式,本案为团险承保,强行要求保险人被保险人情况一一提起询问没有法律依据,而且两种询问方式并无实质差别。
 
最为关键的是,邢沙文认为的这种方式不切实际,难以实际操作!学平险展业实务中,收费期高度集中、范围广、人数众多、工作量大、收费标准低、代理费用少,如果个体投保便则难以在兼顾承保面的基础上防范逆选择,完全离开学校这个环节办理学平险,实行保单人手一份,由学生和保险公司签订一对一的保险合同缔结模式未能考虑该险种的特殊性。
 
在操作实务中,实际上保险人也很难或者无法向每一位学生和学生家长一一介绍保险内容,填写投保单,明确说明免责条款内容,也难以对所有学生或学生家长作出风险询问,一对一缔结合同的模势在该险种的销售不具备可操作性.因此,以学校作为投保人的情况较为普遍。
 
保险公司普遍将学生平安保险设计为团险,通过学校进行销售,学生平安保险一般都是按团险计费。正种设计既符合了保险法的规定,也能解决该险种在在实务中面临的问题。
 
本案法院在认可这种团险缔约的方式,却仍然要求保险公司一对一的询问告知,显然没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定,实质上限制了保险人的正当权利,变相修改了《保险法》的规定。
 
三:投保人对保险人的询问未作回答的法律评判?
 
邢嘉栋与沙银华先生认为“告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的方框中均为空白,Y保险公司并未就告知栏中的事项对A大学提出一一询问。该观点不符合相关规定,也不符合事实.
 
<中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函>(重庆市高级人民法院函(〔2005〕渝高法民终字第174号):依据保险法第十七条规定,投保人订立保险合同时的如实告知义务,应当属于询问告知,即保险人以书面或者口头形式提出询问,投保人有义务进行告知。如果保险人对有关事项已在风险情况询问表上提出,投保人未填写,应视为投保人未履行告知义务。
 
由此可见,保险人已对投保人作出了询问,而投保人未填写的行为,应当视为未告知,投保人未回答则视为保险人未询问的观点令人匪夷所思。
 
其实,既往病系保险实务公认的绝对危险事实,保险人即使未询问,投保人也应当履行如实告知义务.在本案中被保险人所患左小脑动静脉畸形不但是既往病也是先天性疾病,系“绝对的危险事实” 是目前保险实务上所公认的危险估计上的重要事实.
 
最高人民法院专家法官阐释民商裁判疑难问题对此也认为:对保险人风险判断至关重要,投保人应当对可能构成严重欺诈以及保险风险增加的情况负如实告知义务,这两种情况即使保险公司不询问,投保人也应当如实告知
 
另根据<中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函>(重庆市高级人民法院函(〔2005〕渝高法民终字第174号)规定:依据保险法第五条、合同法第六十条规定,保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则,合同履行过程中应当根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助等诚信附随义务。投保时,如果投保人明知或应当知道某些重要事项涉及保险标的风险,影响到保险人决定是否承保或提高保险费率,即使保险人没有进行明确询问,投保人基于诚信原则,也应进行适当说明或者告知;如果投保人故意不履行这种诚信义务,依据合同法第四十二条第(二)、(三)款,投保人要承担缔约过失的损害赔偿责任。
 
四:体检能否免除投保人的如实告知义务?
 
邢沙文认为:保险公司未要求对被保险人进行体检,所以保险公司不应当要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知。这种观点极其荒唐。体检是保险公司评估风险的一种手段而非法定义务. 最大诚信原则为保险的基本原则,如实告知义务是保险法规定的法定义务, 无论是法律规定还是保险实务,体检并非签订保险合同的必经阶段,保险公司是否对被保险人进行体检是其作为合同当事人享有的权利,并非义务,因此,体检并不能代替投保人的如实告知义务.
 
况且体检结果的准确性也是建立在被体检者告知其体检之前的身体状况的基础之上,而且体检也只能反映身体的现实状况,对既往的身体情况缺乏真实的反映.基于疾病的迁延性原理,在医学上,即使痊愈的既往病史也会导致重大疾病的发生.投保人对保险人既往病史的隐瞒会使危险率提高,从而影响保险人对风险的正确评估.
 
江苏省高院在《关于全省保险纠纷案件审理情况的调查报告》亦明确提出:体检对如实告知义务的影响。辅助手段而已,在询问告知主义的立法例下,丝毫不应因此而减轻投保人的如实告知义务,否则仅仅因为保险人采用了医生体检手段而免除投保人的如实告知义务,无异于鼓励保险欺诈,也将导致保险人取消体检程序。
 
本案所涉保险合同为学校出资为学生购买, 保障范围相对广泛,系典型的公益险种,每人每年仅30元。据上诉人了解,江苏地区最普通的常规体检费用也不下50元,且这种简单的体检根本无法达到掌握风险的目的.要求保险公司对学生进行保险体检, 既不现实,也不符合法律规定.
 
: 本案的审理遗漏对先天性疾病免责的审查
 
另按照邢沙文的案情介绍:出险学生“经诊断为左小脑动静脉畸形,X既往3年前有左小脑动静脉畸形手术史。” 脑动静脉畸形是脑血管畸形中的一个主要类型,其产生是由于胚胎期脑原始动脉及静脉并行,紧密相连,中间隔以两层血管内皮细胞。
 
该病为典型的先天性疾病.按世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》被上诉人左小脑动静脉畸形,属于Q00---Q99 先天性畸形、变形和染色体异常中的155分类(疾病名称:脑血管畸形;ICD-10分码Q28.301)。
 
保险的承保的是面向未来不确定的风险,目前市场上各类人身险条款一般均将先天性疾病属于不保风险,并在免责条款中将其剔除.中国境内学平险业务中尚无承保先天性疾病的产品,本案所涉条款中必然有先天性疾病责任免除的规定.
 
而根据邢沙文的案情介绍,大学在投保人声明栏盖章,并向保险公司出具一份声明,上述两份材料应当能够证明保险公司对免责条款履行了如实告知义务,免责条款对合同双方均有约束力。综观邢沙文,鼓楼法院在本案的审理过程中遗漏对先天性疾病免责的审查,系错判铁定无疑!
 
:           
 
综上,南京市鼓楼区法院没有正确理解和适用《保险法》第17条的规定,在审判中通过曲解的方式限制了保险人的法定权利,变相修改了《保险法》的规定。我国《法官法》第7条规定的法官应当履行的第1项义务是:“严格遵守宪法和法律”。我国的法官和法院不同于英美等普通法系国家的法官和法院,法官的职责是正确适用法律而不具有“造法”即立法和修改法律的职能。
 
 
南京市鼓楼区法院通过判决在实质性改变法律规定的作法,不符合我国目前的立法和司法制度。如果法院通过判决创立这项限制保险人法定权利先例,必将不利于贯彻我国《民法通则》、《合同法》和《保险法》规定的“诚实信用”这一民商事活动的基本原则,与培养诚实守信、健康、公正和合理的市场经济法律秩序背道而驰,也会影响我国保险业和保险市场的健康发展。
 
近年,在江苏省保险诉讼中,保险公司处于极度的困难境地,由于保险公司败诉率高,怕到法院打官司,转而寻求调解和仲裁的增多,甚至部分公司在拟定或修订保险条款时增加仲裁条款,07年上半年度保险行业协会亦正在组建保险纠纷调解委员会,以抑制纠纷酿成诉讼进入法院, 在这从一个侧面表明,包括协会在内的整个保险业对法院的司法能力产生了怀疑。这一现象应当引起裁判机构的重视和反思。
 
 
 
附:
学生团体保险中的询问与告知
□邢嘉栋 沙银华
案情介绍
  2006年8月31日, A大学(投保人)与Y保险公司(被告,保险人)签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份,受益人为被保险人即包括X(原告,A大学学生)。在内的7000余名在校学生,保险期限一年,保费为每人30元,投保险种包括学生意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险和学生幼儿住院医疗保险在内的三个险种,其中学生幼儿住院医疗保险保额为60000元。保险条款规定,保险责任范围为保单生效30天后,被保险人因病住院所实际支出的合理医疗费用,按级距分段计算给付住院医疗保险金。该保险合同于同年9月1日零时起生效。
 
  Y保险公司的投保单规定:“投保人、被保险人必须如实告知,否则保险人有权依法解除合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效”。 保险条款中也规定,订立本合同时,保险公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。保险条款还规定,因未告知的既往症,造成被保险人发生医疗费用的,保险公司不负给付保险金的责任。A大学与Y保险公司订立保险合同时,Y保险公司未要求学校为参保学生进行保前体检,没有通过投保人向每名参保的被保险人提供书面合同条款说明的资料及询问其健康状况的询问单,也未要求A大学向保险公司提供的参加保险学生名单中设置每名学生包括既往病史在内的健康告知状况明细。
 
  A大学在投保人声明栏盖章,并向Y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”。投保单中投保人声明栏注明,告知声明书中填“√”,即作为投保人“是”的答复,但该告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的方框中均为空白,Y保险公司并未就告知栏中的事项对A大学提出一一询问。
 
  同年10月13日,X因“突发头痛伴呕吐7小时”住院,经诊断为左小脑动静脉畸形,X既往3年前有左小脑动静脉畸形手术史。X经住院治疗,做了左小脑动静脉畸形切除手术,住院期间支付的医疗费合计36719.9元。根据保险单的特别约定,核定出医疗费有效金额为27668.86元。X向Y保险公司提出给付保险金申请遭拒绝,X遂诉至南京市鼓楼区法院。
 
  法院判决
 
  法院认为,投保人A大学与Y保险公司签订的保险合同合法有效。X因病住院并实际支付了医疗费用,已构成保险事故。我国《保险法》采用询问告知主义原则,即投保人的告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。投保人应当告知的事项,仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。
 
  Y保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知,且所有告知事项以书面告知为准,在订立保险合同时,Y保险公司就应采取书面询问的具体措施:如向每名参保学生发放询问单,或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。
 
  虽然A大学在投保单的投保人声明栏盖了章,并向Y保险公司出具了已告知的声明。但这并不能证明Y保险公司向投保人A大学一一询问过7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症。因Y保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问,使得作为被保险人之一的X,在对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下,无法通过投保人A大学向Y保险公司告知其既往病史。而投保人A大学并非专业保险机构,也非兼业保险代理人,在Y保险公司未提出一一询问的情况下,并不负担对原告的既往症告知的义务。综上所述,Y保险人因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力,Y保险公司对原告在保险期限内住院所产生的合理医疗费用,应承担给付保险金责任。
 
  根据保险单的特别约定,核定出医疗费有效金额为27668.86元,在保险合同特别约定的60000元保险保额范围内,依照保险条款规定的按级距分段计算法,算得应给付住院医疗保险金为22751.97元。
 
  据此,法院判决被告Y保险公司给付X保险金22751.97元。
 
  法理评析
 
  学生幼儿住院医疗保险是我国保险市场上常见的学生团体险之一,通常投保人为学校,被保险人及受益人为学龄前儿童或在校学生。该险种参保人数多、年轻健康体比例高、保险代理成本低。故该险种收取的保险费较低,承保手续也较为简便,保险公司一般不要求对被保险人进行体检。
 
  但是,我国目前还有一些保险公司,如本案中的Y保险公司,仍要求投保人或被保险人对被保险人的身体健康状况进行告知,否则,如被保险人有未告知的既往症而发生的医疗费用,保险人免责。此时,应当如何进行学生团体险的询问与告知的实务操作?如发生了参保学生存在未告知的既往症而发生了医疗费用后向保险公司申请支付保险金时,保险公司是否可以拒赔?
 
  对此,笔者认为,学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人,学校与学生均为告知义务人,其告知范围,以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。团体保险中,保险公司如要求投保人或被保险人如实告知,则应当采取具体询问措施,对每名参保学生一一提出询问。
 
  以下两种具体询问方式可以供参考:
 
  一是通过学校向每名参保学生发放询问单,参保学生填写后由作为投保人的学校统一交给保险公司。保险公司除将答复询问的书面材料存档备案外,还应制作一份副本提供给学校备案;目前,有些保险公司统一印制了询问单提供给团体保险中的被保险人填写备案,但为学校提供一份副本备案的保险公司却不多见。
 
  二是要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,询问每名被保险人的身体状况,以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。同样,保险公司也应制作一份副本供学校备案。
 
  本案中,A大学在投保人声明栏盖章,并向Y保险公司出具一份声明,称其已向保险公司“如实告知”。法院认为,Y保险公司的上述证据不能证明其已就7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症等问题向投保人一一提出过具体的询问。
 
  笔者看来这种判断是合乎法理的。目前,我国有的保险公司往往会让学校在投保人声明栏内盖章,或要求学校出具已经如实告知的声明,以此作为其已经履行询问义务的证据。这种做法固然可以降低保险代理的成本,但仅以此来证明保险公司已经履行了询问义务,并以此来主张保险人因未告知的既往症而免责,显然是错误的。
 
  (作者邢嘉栋为江苏省南京市鼓楼区人民法院法官、沙银华为南京师范大学法学院兼职教授)
 
 

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